백내장 실손보험금 지급기준 간소화 백내장 소송 판결 보상, 고령자 단초점 렌즈 취약계층

 

백내장 실손보험금 지급기준 간소화 백내장 소송 판결 보상, 고령자 단초점 렌즈 취약계층

 

금융위원회, 금융감독원은 백내장 실손보험금 지급과 관련된 선의의 소비자 불만 등을 최소화하기 위해 보건당국 협의 등을 거쳐 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 마련하였다.

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상세내용 (아래 클릭!)

 

백내장 실손보험금 지급기준 간소화 백내장 소송 판결 보상, 고령자 단초점 렌즈 취약계층

 

 

 

아래는 요약글 입니다.

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추진배경

 

그간 일부 의료기관의 과잉진료, 보험사기 의심행위 등이 확산되면서 백내장 수술 관련 실손보험금이 크게 증가하였다. 이에, 보험회사는 백내장 진단의 적정성 (수술 필요성) 판단을 위해 진단서 외 세극등현미경 검사결과 등 추가 서류를 요구하는 등 지급심사를 강화하였으며, 과도한 보험금 청구서류 요구 등으로 보험금이 지연 지급되는 등 소비자 불편이 증가하였다.

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백내장 실손보험금 지급기준 정비방안

 

우선, 과잉진료, 부당청구 우려가 적은 ① 고령자 (수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술, ② 단초점 렌즈 (건강보험 급여항목)를 사용한 수술, ③ 종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없는 경우 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정할 예정이다.

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취약계층 피해구제를 위한 보험업권 추진사항

 

한편, 보험업권은 상생방안의 일환으로 만 70세 (수술일 기준) 이상 고령자, 의료급여 수급권자 등 취약계층에 대해서는 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시할 예정이다.

 

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